滤泡性甲状腺癌
    因为滤泡性甲状腺与乳头状甲状腺癌的诊断与治疗相似，这里主要指出滤泡性甲状腺不同之处。FNA对于滤泡性甲状腺癌的诊断没有特异性，乳头状甲状腺有特异性，这被认为是两种病理类型最主要的不同。最常见的FNA细胞学诊断结果是“滤泡增生”，80%滤泡增生证实为良性滤泡性甲状腺瘤。诊为滤泡增生只在术中发现明显的转移，侵犯；病人为了避免术后病理证实为甲状腺癌而行第二次手术，自行选择全甲状腺切除才选择全甲状腺切除。否则行腺叶切除或腺叶切除加峡部切除。如果术后病理证实为浸润性滤泡型癌建议行完全的甲状腺切除术。

    术后病理证实为低度浸润性滤泡型癌,大小> 4 cm，考虑行完全的甲状腺切除术，也可考虑只作随访，因这低度浸润性滤泡性甲状腺复发可能性很小。其它术后辅助治疗和随访与乳头状甲状腺癌相同，但滤泡性甲状腺癌术后（T4a)不考虑化疗。辅助性甲状腺床放射性碘消融(category 2B)，放射性碘治疗，和治疗后碘扫描的安排与乳头状甲状腺癌相同。乳头状甲状腺和滤泡性甲状腺癌，在行I131治疗前行全射I131扫描，级别都为category 2B。

    Hürthle Cell Carcinoma Hürthle细胞癌
    这类肿瘤被认为是滤泡性甲状腺癌变异，虽然Hürthle细胞癌的预后更差。Hürthle细胞也可在少数乳头状甲状腺癌中发现。安排与滤泡性甲状腺癌相似，Hürthle细胞癌转移灶很少有碘浓聚。辅助放疗认为可以降低术后局部复发风险。颈部淋巴结转移在Hürthle细胞癌中更常见，因此建议区域淋巴结清扫。

    进展期病人应该考虑术后放疗。指引建议在I131治疗前行全身I131扫描(category 2B)。

    髓样癌（MTC)
    MTC来源的于滤泡旁细胞（C细胞），是一种神经内分泌细胞癌。散发MTC约占80%。其它为遗传肿瘤综合征，如多发性内分泌腺瘤综合征2A型（MEN 2A)，2B型（MEN 2B)，或家族性髓样癌(FMTC)。因为C细胞主要位于腺叶上极，因此散发性癌典型表现为上极结节。50%以颈部淋巴结转移为首发症状。15% 散发病人表现为上消化道或呼吸道受压或受侵。

    5%-10%的病人表现为肺或骨转移症状。肿瘤可分泌降钙素，偶伴有其它激素激活肽的分泌（如ACTH，降钙素基因相关肽CGRP），进展期病变可导致腹泻，Cushing's综合征，或面部潮红。少数MTC病例，行X线检查时可发现颈部或转移灶内钙化。散发MTC主要发生在50-60岁病人，女性比例稍高。年龄较轻者往往有家族性趋势。

    Nodule Evaluation and Diagnosis 结节的评估与诊断
    MTC可以通过术后病理与术后基因测定得以确诊。特定的方法在指引决策中已提及。
    FNA孤立结节可考虑为散发MTC。不推荐测定血浆降钙素浓度作为MTC的常规筛选。然而最近报道指出通过敏感的免疫测定，3%甲状腺结节出现血浆降钙素升高，40%升高的病人术后证实为MTC。但是测定降钙素费用较高，指引不推荐常规血浆降钙素测定。

    对家族遗传性MTC家族进行预防性筛选可以在出现临床症状或表现前很长一段时间发现携带者。传统方法，用胃泌素或钙剂促使降低素分泌，65%小于20岁的MEN 2A，MTC相关基因携带者出现降钙素异常；95%35岁的MEN 2A基因携带者出现降钙素异常。

    与散发MTC不同，家族性MTC病人发病年龄为30岁，没有性别差异。MEN 2A型，很少在MTC发生前出现甲旁亢或嗜铬细胞瘤相关的症状或表现，缺少可靠的筛选手段。所有家族性MTC和MEN 2 均为常染色体显性遗传。

    95%家族性MEN 2A和88% FMTC的病人，可发现RET癌基因突变。RET癌基因编码一种细胞膜相关酪氨酸激酶（TK）受体，能与胶质细胞源性生长因生子结合。MEN 2A 和FMTC 病人RET基因突变常在半胱氨酸富含区10, 11, 13号外显子发生突变，然而MEN 2B 和一些FMTC病人在15，16号内显子发生突变。 在25%散发MTC病人11, 13, 16号外显子突变也发现有体突变。尤其是918号密码子突变激活受体的TK与预后不良相关。 6%体突变病人也在存在 RET基因性突变，导致发现新的MTC家族，先前可能因为个人因素没有确诊。对于初诊为散发MTC或MTC家族中儿童或成年人都应该进行RET癌基因的突变检测。基于特征性外显子突变频率相对较高的特点，突变分析应该从11号外显子开始，随后依次是10, 16, 13, 14，15外显子。虽然一般常见的突变通过大多数试剂盒都能测定，但只有有限的几个检测点能够通过更全面分析测定一些不常见的突变。有3%- 5%错误率报道，反复测定还是很重要的，取两份独立的血样本，在一个以上的实验室进行测定可以减少假阳性与阳阴性的可能。

    一般来说术前应该检查的项目包括血浆标记物测定（降钙素，CEA），筛选嗜铬细胞瘤和甲旁亢。指引强调MTC术前对并发的嗜铬细胞瘤和甲旁亢诊断与治疗的重要性。术前B超可用于成年人评估局部腺病，但指引不认同用于基因测定发现的年青病人，这类病人发生淋巴结转移的可能性很小。

    分期
    与分化甲状腺癌不同，MTC分期方案较少。
    AJCC制定的第6版TNM分期：根据肿瘤大小，有无甲状腺外浸润（T），区域淋巴结（N），远处转移（M）分期。
    stage I:直径<=2cm ,无甲状腺外浸润
    stage II：> 2 cm <= 4 cm,有无甲状腺外浸润,无淋巴结和远处转移
    stage III：level 6 淋巴结转移，肿块>4cm,甲状腺外轻度浸润
    stage IV：>level 6 淋巴结转移,侵及甲状腺周边软组织或出现远处转移
    目前所有随访都是在5版的TNM分期上做出的，没有根据6版分期作出的。一个最近的研究，中位随访时间只有4年，MTC I期，II期，III期，IV死亡率分别是 0%，13%，56%，100%。

    DeGroot分期，stage I：局限于甲状腺内；stage II：局限于甲状腺或区域淋巴结；stage III：超出甲状腺或区域淋巴结外转移；stage IV：远处转移。用这套分期生存率随着分期增高明显下降。尤其是，III期和IV期病变死亡风险明显增高，至少增高7倍，中位疾病相关死亡是3-5年。

    National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Group 在1998年提出一个分期，I期：癌前病变，C细胞高度异型增生，除了家族筛选偶有诊断。II期，原发肿瘤<=1cm，没有区域淋巴结或远处转移。III期，肿瘤大于1cm，或有区域淋巴结转移。IV期：远处转移。

    然而这些分期都缺少一些其它与预后相关的重要因素。最明显就是没有涉及初诊年龄。病人年龄小于40岁，5年，10年存活率分别 95% 和75%，而年龄大于40岁，分别为5%和50%。控制了年龄这个分层因素，散发性MTC同家族性MTC的预后无明显区别。尽管在初诊年龄小的病人当中，MEN 2B伴有MTC的病人比MEN 2A 或FMTC 伴有MTC的病人，更易发生区域淋巴结转移。其它可能作为MTC不良预后的因素包括： (1)不均匀或缺少降钙素免疫组化染色；(2) CEA水平升高，尤其是降钙素水平维持稳定情况下；（3）术前有高降钙素血症。结合疾病类型（散发或家族性），单侧或多侧，TNM分期可更好预测预后。进一步研究发现RET性突变或体突变可作为预后因素。当然，在散发肿瘤或MEN 2B相关MTC16号外显子突变，与侵袭性相关。

    手术治疗
    既使拟诊为散发性MTC，也要考虑MEN 2的可能，应测定血钙，24小时尿甲氧基肾上腺素水平。不管是散发还家族性MTC对侧病变发生频率都很高，需行全甲状腺切除。如果病人早期诊断为遗传性疾病，5岁时行全甲状腺切除。对于 MEN 2B病人带有RET基因83, 918, 922号外显子突变建议出生后一年内或诊断时行全甲状腺切除。手术方法根据区域淋巴结转移风险和继发甲旁亢与否行甲旁腺切除。

    对于病理证实为MEN 2B伴有MTC病人行颈中部双侧颈清 (level VI)；施行这类手术强烈建议行基因测定。对于MEN 2A病人，出现钙刺激降钙素实验阳性或B超示甲状腺或异常结节，建议行颈中部双侧颈清 (level VI)。对于原发肿瘤直径达1cm或更大（MEN 2B直径> 0.5 cm)或肿瘤位于结节中间，可考虑行一侧颈清(levels II to V)。MEN 2A伴发有甲旁亢，术者应该根据病变，如多个甲状旁腺有异常增生需行正常体积大小甲状旁腺的自体移植术。

    低温保存切除的甲状旁腺，以备术后发生医源性甲状旁腺功能减退时植入。扩大根治术清扫淋巴结不能提高预后不被推荐。对于浸润性病变，切缘可疑者可考虑行颈部器官扩大根治切除。功能性保全的术式首先考虑。术后甲状腺素治疗可行，但TSH抑制不考虑使用，因为C细胞没有TSH受体。

    辅助放疗
    外放疗作为MTC术后辅助治疗，还缺少研究。有选择的研究那些甲状腺外浸润或区域淋巴结受侵的病例，发现术后外放疗有助于提高局部无复发率。然而，更多中心研究没有执行MTC术后外放疗。总剂量40 Gy/20F，超过4周给予，颈部，锁上，上纵隔淋巴结设野，甲状腺床缩野加量10 Gy/5F。辅助放疗可作为T4a病人的一个选择。与分化甲状腺癌一样，外放疗也可作为骨转移疼痛故息治疗。

    降钙素持续性增高
    术后2-3月测定血降钙素及CEA水平。对于降钙素水平< 10 pg/mL 应该给予钙注射刺激实验。80%的病人可触及的MTC和50%不可触及但网眼可见的MTC根治术后，刺激实验示降钙素水平> 10 pg/mL,表明有残留病灶。对于那些测定值在正常值附近的病人，应作随访。>100 pg/mL应该认定为颈部有可切除的肿瘤残留或远处转移。基础降钙素水平> 1000 pg/mL 但在颈部，上纵隔没有明显的MTC病灶，应该高度怀疑远处转移，最大可能是肝转移。然而，偶有降钙素，CEA水平低而出现远处转移的病例；因此对于那些血浆标记物质水平不高的病人，术后影像学检查还是有必要的。

    术后血浆高降钙素水平对预后影响需根据手术切除前的病变情况。研究了31例病例（10例为散发，15例为MEN 2A，6例为MEN 2B），5年，10年存活率为分别为90%，86%。最近两项研究表明术后出现高降钙素水平有更高的死亡率，平均随访10年超过50%的病人出现复发。常规淋巴清扫或切除可及肿瘤不能降低降钙素水平至正常；因此，需注意切除微转移灶。有报道，11例行扩大切除颈部及上纵隔所有结节及周边组织，4例在术后2年降钙素降至正常水平。在随后较大宗的病例研究中，20%-40%的病人接受中 microdissection of the central和双侧颈清，很少有围手术期的死亡发生。

    术前评估包括，颈部B超，胸部CT，腹部MRI；骨扫描；局部病变肝静脉，颈内静脉和无名静脉插管，测定钙刺激前后血清降钙素水平。如果其它方法没有发现远处转移，可考虑行腹腔镜检查。然而，缺少长期随访结果，上述检查手段可能只能用于那此有能力开展的治疗中心。只有在颈部有明显病变且没有远处转移的病人考虑行再次手术。

    对于基因携带者预防性手术
    对于证实携带家族性RET基因突变的高风险家族成员可考虑行预防性手术。18例病人行预防性甲状腺切除，平均年龄14岁，近80%的获得病理性MTC诊断，但没有结节转移。13例病人术后3年测定血清刺激降钙素水平均正常。假定最早诊断年龄6岁，更多专家提倡对于 MEN 2A携带者6岁前行预防性甲状腺切除。768, 790, 791, 804 RET基因突变的致MTC可能较其它突变小，对于这些位点上发生突变的病人，手术延期。每年行钙或胃泌素刺激降钙素实验，至到病人年龄大于5岁或降钙素试验结果异常，再考虑行全甲状腺切除和中央结节central node切除。仍有些研究者认为即使是高致病性的 RET 10号和11号外显了突变，对于年青的携带者，没有MTC证据，仍可只作刺激降钙素实验，而不选择手术。

    术后管理与随访
    测定血浆降钙素和CEA水平，用于评估术后残留情况。如果高敏免疫测定基础降钙素水平不可测定（值为0？），考虑行钙刺激实验。如果钙刺激实验后仍不可测定，每年行血清标记检查，定期影像学检查。基础降钙素水平正常术后残留可能性很小。如果有 MEN 2B or 2A，每年筛选嗜酪细胞瘤和甲状旁亢。相反，如果未刺激血清标记不正常，无需再行刺激试验。血清标记不正常需行影像学检查，明显肿瘤位置。指引让同许多种不同影像学检查用于检测残留肿瘤或转移灶，但没有充分证据建议某种特点检查或组合。

    对于没有症状的病人出现异常标记，影像学没能发现病灶，指引推荐保守只作每年随访，反复测定血清学标记。可考虑定期行影像学检查,包括高分辨率颈部B超,扫描甲状腺床与相关的淋巴结链。如果没有症状而且血清标志物检查异常，影像学检查无异常发现的病人，继续观察或考虑再手术对于那些初治未行完全切除的病人。对于血清标志物持续升高者，影像学检查应该更频繁的安排。对于只有血清异常的病人，指引不推荐选用介入性治疗。

    复发或持续病变
    如果随访确诊为局部复发，仍推荐手术；如果不切除，推荐放射治疗。对于出现远处转移，局部病灶可切除的仍可考虑手术切除。同样对于，远处转移引起症状（如骨转移）可以考虑手术切除，外放疗，或其它治疗手段。指引也同意对远处转移没有症状的病人行手术切除，外放疗或其它治疗手段，但也可以只做观察，尚缺证实两者之间有明显差异的资料。对于远处多处转移或弥漫性转移症状明显的病人，指引推荐多种选择。外放疗可用于局部症状明显者，全身化疗可考虑用达卡巴嗪（DTIC）单药或联合方案。如果可能参加相关的临床试验。指引推荐双磷酸盐化合物（骨膦）治疗可用于骨转移的病人。